申请人：（姓名、性别、年龄、民族、籍贯、职业、住址等，如法人写明名称、所在地址、法定代表人的姓名和职务）

　　被申请人：（同上）

　　据了解，被申请人ΧΧ与本案ΧΧΧ是ΧΧΧΧ，联系密切。为避免本案的不公正处理，现根据《中华人民共和国刑事诉讼法》第二十八条的规定，要求ΧΧΧ回避。

　　此致

　　            人民法院

　　申请人：                 

　　（法定代表人：）                 

　　年         月         日